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본인부담 상한제·소득분위 안내
본인부담 상한제
- 제도 목적: 과도한 의료비 지출을 막기 위해 연간 본인부담금에 상한을 두는 제도
- 적용 범위: 건강보험 법정 본인부담금 (비급여·선택진료·상급병실 차액 등은 제외될 수 있음)
- 산정 방식: 동일 연도 합산 본인부담금이 소득분위별 상한액을 초과하면 초과분 환급
- 절차: 요양기관 청구 → 공단 심사·정산 → 사후환급 또는 사전 급여관리(구간별 상이)
소득분위(상한액 기준)
- 기준: 가입자 가구의 건강보험료 부과액을 기준으로 분위(1~10분위 등) 구분
- 상한액: 소득분위별로 연간 상한액이 다르게 책정(공시연도별 금액 상이)
- 확인 방법: 국민건강보험공단 홈페이지/앱 > 본인부담 상한제 메뉴에서 개인 소득분위·상한액 확인
환급·정산
- 환급 방식: 초과금 발생 시 공단에서 계좌입금(본인 명의 계좌 필수)
- 정산 시기: 연도 종료 후 심사·정산을 거쳐 순차 환급(기관 처리 일정에 따라 변동 가능)
- 조회: 공단 홈페이지/앱 > 상한제 초과금 조회에서 진행상황 확인
확인 포인트
- 제외 항목: 비급여, 본인선택진료료, 상급병실료 차액 등은 상한제 합산에서 제외될 수 있음
- 연도 기준: 상한액·분위 구간은 매년 변경 가능 → 해당 연도 공단 공지 확인
- 문의: 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000, 가까운 지사 방문 상담 가능
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