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본인부담 상한제 실손보험 보상·사후환급금 안내
본인부담 상한제 × 실손보험: 보상 원칙
- 적용 범위 구분: 상한제는 급여 본인부담금만 합산. 비급여·상급병실 차액 등은 제외될 수 있음. 실손보험은 약관 범위 내 급여·비급여를 보상(자기부담금·한도 적용).
- 보상 순서(원칙): 요양급여 처리 → 본인 부담 → 상한액 초과분 환급(사전급여/사후환급) → 실손보험 청구(남은 본인부담 및 비급여).
- 중복보상 금지: 실손에서 먼저 지급받은 금액이 상한제 사후환급으로 중복되면 보험사가 환수·상계(차감) 정산을 요구할 수 있음.
- 세대/약관 차이: 1~4세대 실손은 자기부담율·비급여 특약 등이 다름. 최종 보상액은 해당 약관이 기준.
사후환급금(상한제 초과금) 절차
- 대상: 연간 급여 본인부담 합계가 소득분위별 상한액을 초과한 가입자.
- 방식: 일부 저소득 구간은 사전급여(병원 창구에서 즉시 감액), 그 외는 연말 정산 후 사후환급으로 공단이 계좌 입금.
- 조회: 공단 홈페이지/앱 > 본인부담상한제 초과금 조회에서 진행상태·입금 내역 확인.
- 지급: 공단 심사·정산 후 순차 환급(연도·기관 처리 일정에 따라 변동 가능).
실손보험 청구·정산 요령
- 청구 타이밍: 사전급여 적용 금액은 제외하고, 사후환급이 확정된 후 실손 청구하면 환수 리스크가 적음. 이미 청구했다면 환급 통지서로 보험사와 정산.
- 준비서류: 진료비 영수증·세부내역서, 급여/비급여 구분이 표기된 명세서, 상한제 사후환급 결정통지서, 환급 입금내역(정산 시).
- 비급여 처리: 상한제 대상이 아닌 비급여는 실손 약관 한도·자기부담율에 따라 별도 보상.
- 환수/상계: 실손 선지급 후 상한제 환급이 발생하면 보험사가 초과분 환수 또는 차기 보험금에서 상계 처리 가능.
케이스 이해(간단 예)
- 연간 급여 본인부담 500만 원, 개인 상한액 300만 원 → 사후환급 200만 원.
- 실손이 급여 본인부담 200만 원을 먼저 지급했다면: 사후환급 200만 원 발생 시 보험사가 해당 금액을 환수·상계하고, 최종적으로 본인 실부담은 상한액 내에서 정리.
체크포인트
- 정확한 구분: 급여/비급여, 본인부담/비급여 차액을 명확히 분리해 보상 청구.
- 계좌·연락처: 상한제 환급 계좌는 본인 명의 필수. 변경 시 즉시 수정.
- 문의: 상한제 환급은 국민건강보험공단(1577-1000), 실손 보상은 각 보험사 고객센터로 확인.
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