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본인부담 상한제 환급·병원비 상한제 안내
병원비 본인부담 상한제란?
- 취지: 과도한 의료비 부담을 막기 위해 연간 급여 본인부담금에 상한을 두는 제도
- 대상 비용: 건강보험이 적용되는 법정 본인부담금 합산
- 제외 항목: 비급여, 상급병실료 차액, 선택진료 유사 항목, 전액본인부담 등은 합산 제외될 수 있음
- 소득분위: 가구의 건강보험료 부과액 기준으로 분위별 연간 상한액이 다름
환급(초과금) 받는 방법
- 사전급여: 일부 저소득 구간은 병원 창구에서 상한 초과분을 즉시 감액
- 사후환급: 그 외 구간은 연도 종료 후 공단 심사·정산을 거쳐 초과분 계좌입금
- 지급 조건: 연간 합산 본인부담금이 본인 소득분위 상한액을 초과해야 함
조회·신청 절차
- 국민건강보험공단 홈페이지/앱 접속 → 본인부담 상한제 또는 초과금(환급금) 조회
- 본인인증 → 연도별 합산 금액·상한액·환급 예정액 확인
- 사후환급 대상이면 본인 명의 계좌 등록·확인 → 환급 진행
필수 체크포인트
- 연도 기준: 상한액·분위 구간·절차는 매년 공단 공지에 따라 변동 가능
- 실손보험과 정산: 상한제 환급과 실손보험금이 중복될 경우 보험사 환수/상계 가능
- 계좌·연락처: 예금주 본인 계좌만 가능, 변경 시 즉시 수정(오류 시 지연/반송)
- 문의: 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000 또는 지사 방문 상담
예시로 이해하기
- 연간 급여 본인부담 합계 500만 원, 개인 상한액 300만 원 → 사전감액/사후환급 200만 원
- 비급여·상급병실 차액 등은 상한제 계산에서 제외되어 환급 대상이 아님
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